Исследование спинномозговой жидкости (ликвора)

Описание

Спинномозговая жидкость (ликвор) — жидкая среда, циркулирующая в полости черепа, желудочков головного мозга, спинномозгового канала и субарахноидальном пространствах головного и спинного мозга.

Спинномозговая жидкость выполняет две основные функции: защитную и трофическую, предохраняя центральную нервную систему от механических воздействий, а также обеспечивая устойчивый метаболизм.

Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости проводится по следующим параметрам: количество, цвет, прозрачность, белок спинномозговой жидкости, реакции Панди, Нонне-Апельта, цитоз, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, эпендимоциты, эритроциты в спинномозговой жидкости.

Показания к назначению

Заболевания и последствия травм центральной нервной системы

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки к исследованию не требуется. Ликвор собирается врачом в стерильную пробирку путём проведения люмбальной пункции.

Интерпретация результатов

Изменения состава ликвора, характерные для различного рода патологий, интерпретируются врачом специалистом.

Радионуклидная диагностика

Метод радионуклидной цистерномиелографии при посттравматической базальной ликвореей способ­ствует выявлению морфологических и ликвороди-намических нарушений в различных структурах ликворных путей.

В качестве радиофармпрепарата (РФП) исполь­зуют 99тТс-ДТПК с активностью 200 МБк в 2 мл на 70 кг массы больного, вводимый эндолюмбально.

Интерпретация радиологических симптомов ос­новывается на пространственно-временном рас­пределении РФП в ликворных путях головного и спинного мозга, которые играют роль в компен­саторном перемещении ЦСЖ. Динамическое ис­следование ликворных путей позволяет уточнять совокупность признаков для определения наруше­ний циркуляции или резорбции ЦСЖ.

Радиологический признак «заброса» РФП в же­лудочковую систему указывает на сочетание базаль­ной ликвореи с открытой формой гидроцефалии. При этом расширенные боковые желудочки на пе­редней и задней проекциях напоминают «бабоч­ку», а на боковых — «запятую».

Морфологические нарушения постоянно соче­таются с ликвородинамическими изменениями циркуляции и резорбции ликвора, наличием до­полнительного оттока ликвора за пределы ликвор­ных путей.

Снижение дренажной функции подоболочечного пространства головного мозга указывает на нару­шение циркуляции ликвора по конвекситальным и парасинусным областям (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Радионуклидной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк), (а. фронтальная, Ь. боковая позиции). 1. Норма. 2. Сни­жение дренажной функции в подоболочечных пространствах головного мозга.

Для ПБЛ характерно также нарушение резорб­ции ликвора, определяемое по скорости сброса РФП из ликворных путей, о чем судят по времени визуа­лизации радионуклидов в области мочевого пузыря после эндолюмбального введения РФП. При уско­ренной резорбции РФП регистрируется в области мочевого пузыря уже в первый час исследования; при сниженной резорбции РФП обнаруживали только через 6 часов; для резко замедленной резорбции характерно длительное (более 24 часов) отсутствие РФП в области мочевого пузыря (рис. 5-7).

Лечение посттравматической ликвореи.

В раннем периоде ликвореи рекомендуется строгий постельный режим, соблюдение осторожности при чихании, кашле, исключение механической прочистки носа. Необходимы дегидратационная терапия, снижающая давление и продукцию ЦСЖ, антибиотики, повторные разгрузочные люмбальные пункции или длительное дренирование, которое может быть выполнено при условии наличия стерильного приемника ЦСЖ.

При открытых проникающих ранениях должна быть выполнена ранняя хирургическая обработка с тщательным послойным ушиванием раны, что служит профилактикой послеоперационной ликвореи.

При хронически текущей ликворее, не поддающейся консервативному лечению, а особенно при рецидивах менингита показано оперативное вмешательство.

При ликворее в области продырявленной пластинки, средней и задней черепной ямки с идентифицированной локализацией ликворной фистулы предпочтителен транскраниальный доступ с субдуральным подходом к дефекту ТМО и кости. Для облегчения подхода к месту фистулы и уменьшения тракционного действия на мозг целесообразно установить наружный люмбальный дренаж, который может функционировать и в ближайшем послеоперационном периоде (до 5-14 суток) для адаптации ликворной системы к изменившимся условиям циркуляции ЦСЖ. Малые костные дефекты могут быть закрыты воском, большие — метилметакрилатом или аутокостью. Дефект ТМО стараются герметично ушить, а при невозможности — использовать для ее пластики аутоткани (широкая фасция бедра, височная фасция, подкожно-жировая клетчатка с фасцией, надкостничный лоскут и др.), что позволяет избежать реакций, связанных с применением небиологических материалов. Трансплантат к ТМО прикрепляют с помощью узловых или непрерывного швов либо тканевого клея. Использование операционного микроскопа обеспечивает оптимальное освещение и способствует лучшей визуализации операционного поля. При ликворее в области продырявленной пластинки, передних ячей решетчатой кости, а также у больных с отягощенным анамнезом может быть применен менее травматический доступ — назоорбитальный. При расположении ликворной фистулы в области турецкого седла оправдан трансназально-трансэтмоидальный доступ с тампонадой сфеноидальной пазухи биологической тканью (мышца, жировая ткань и др.).

При труднодоступной, при неидентифицированной локализации ликворной фистулы, при ликворее с повышенным давлением ЦСЖ или сочетании ликвореи с гидроцефалией, а также при противопоказаниях к краниотомии, выполняют шунтирующую операцию (люмбоперитонеальное шунтирование, значительно реже — вентрикулоперитонеальное шунтирование). В ряде случаев эти больные впоследствии требуют прямого оперативного вмешательства на дуральной фистуле.

Как функции выполняет

Жидкость, которая находится в цереброспинальном отделе, играет важную роль в организме человека:

• выполняет функцию механической защиты, например, при механическом ударе способствует равномерному распределению давления на окружающие участки, предотвращая распространение на мозг;
• участвует в выведении и уничтожении некоторых вредных метаболитов, препятствуя их сосредоточению в спинном мозге;
• ликвор – это транспортное средство для многих метаболитов, гормонов, иных биологических компонентов организма.

Некоторые функции ликворной жидкости касаются спинного мозга:

• участвует в поддержании нормального уровня таких компонентов, как катионы, анионы и уровня рН, а также осмотического давления в мозговых клетках и оболочках, что обеспечивает нормальную возбудимость центральной нервной системы;
• способствует поддержанию стабильного состояния окружающих структур мозга, которое должно оставаться относительно нечувствительным к изменениям состава плазмы крови;
• помогает регулировать и поддерживать внутричерепное давление.

Ликвор — это специфический защитный иммунобиологический барьер.

Показания для проведения спинномозговой (люмбальной) пункции, техника выполнения и оценка результатов анализа

1. Подозрение на менингит, менингоэнцефалит.

2. Судорожный синдром неясного генеза.

3. Кома неясной этиологии.

4. Лихорадка (38 – 400) неясного генеза у детей раннего возраста.

5. Наличие острых вялых параличей или парезов.

1. Картина инфекционно-токсического шока.

2. Отек головного мозга.

3. Дислокация и вклинение мозга.

4. Наличие яркой очаговой симптоматики (пункция делается после проведения осмотра глазного дна, КТ, МРТ в случае исключения объемного процесса, такого как опухоль, гематома, абсцесс).

1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы.

   Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен.

   Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

10. Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

11. После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл.

    для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.

    ) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

13. На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

14. После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой.

    Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку.

    Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

15. В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

17. Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса.

Чем опасна спинальная пункция для взрослого человека

Как уже говорилось выше, многие пациенты страшатся данной манипуляции из-за множества неправдоподобных слухов по поводу возможных параличей и парезов. Но, взглянув на анатомию центральной нервной системы и методику проведения процедуры, можно понять, что подобных рисков не существует.

Напротив, у спинномозговой пункции множество плюсов &#8212, от точной диагностики различных заболеваний до облегчения некоторых острых состояний больного (повышенное давление ликвора при патологических состояниях мозга).

Анализ цереброспинальной жидкости: риски

Наиболее распространенным побочным эффектом после анализа спинномозговой жидкости является головная боль. Это происходит у 10-30% взрослых пациентов и до 40% детей. Головная боль обусловлена снижением давления спинномозговой жидкости место пункции.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про анализ спинномозговой жидкости, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.