Дифференциальная диагностика глубокого кариеса  и этапы лечения

Министерство здравоохранения Красноярского края

Характеристики ИК-термометров

Бесконтактные градусники отлично подходят для измерения температуры пациентов с коронавирусной инфекцией.

Главным достоинством в сложившейся на сегодняшний день ситуации является то, что при снятии показателей приборы не контактируют с телом. В зависимости от модели прибора температура может измеряться на расстоянии от 4-х до 15 сантиметров. ИК градусники имеют небольшие параметры и весят не более 40-50 граммов. Поэтому их всегда можно носить при себе.

Большинство моделей работает в диапазоне от 0 С до 118 С. Снятие показателей осуществляется в течение 1 – 3 секунд. Через 30 секунд прибор самостоятельно отключается. При повышенной температуре срабатывает встроенная сигнализация, и прибор издает определенные звуки. Применяется для измерения температуры тела и снимает показатели, находясь на расстоянии 5-8 сантиметров от поверхности кожного покрова.

Бесконтактный градусник имеет совсем незначительную погрешность, которая может составлять от 0.1 до 0.3. Полученные показатели достаточно длительное время сохраняются в памяти, поэтому при необходимости врач всегда может их просмотреть.

Практически все модели отличаются многофункциональностью, поэтому ими можно измерять температуру тела, воздуха, поверхности любой жидкости.

Термометрическое исследование

Термометрическое исследование

В первую очередь обычно проверяется реакция зубных тканей на термические раздражения, т. е. определяется то субъективное ощущение, которое больной определяет словами: «болит от холодного», «болит от горячего» или, наоборот, «холодное успокаивает» и т. п. С этой целью применяются два метода исследования, которые примитивны и не дают точных результатов, но, благодаря простоте, могут быть рекомендованы практическому врачу.

1. Для определения чувствительности зубов с нарушенной целостью эмалевого покрова, т. е. кариозных, обычно применяют орошение исследуемого зуба водой различной температуры (20—60°). В специальный или обыкновенный шприц набирают воду определенной температуры и несколькими каплями (5—10) орошают исследуемый зуб с таким расчетом, чтобы соседние зубы, по крайней мере в первый момент, не были смочены. Обычно здоровые с неповрежденной эмалью зубы не реагируют на холодную и теплую воду. Однако следует считаться с индивидуальной особенностью того или иного лица. Некоторые люди с совершенно здоровыми зубами плохо переносят температуру ниже 25° и выше 45°, другие же не реагируют на температурные колебания в весьма больших пределах (0—60°). Далее следует иметь в виду, что в случаях обнажения зубных шеек при атрофии десневого края температурная чувствительность зубов также повышается. Поэтому термометрическое исследование следует производить в порядке сравнения, определяя чувствительность не только больного зуба, но также соответствующего здорового.

На низкую и высокую температуру пульпа обычно реагирует при наличии кариеса вследствие того, что термический раздражитель действует непосредственно на обнаженные волокна Томса, т. е. отростки клеток пульпы в дентине. Особенно резкая и сравнительно продолжительная боль при орошении холодной водой возникает при пульпите. Механизм возникновения этого болевого ощущения не совсем ясен.

Если пульпа совершенно не реагирует на холод, а боль постоянно возникает при орошении горячей водой, имеется основание заподозрить гангрену пульпы. Предполагают, что при гангренозном распаде пульпы образуются газообразные продукты, которые под влиянием высокой температуры увеличивают свой объем и, не находя выхода наружу, давят на нервные окончания периодонта, что и проявляется в форме болевой реакции на горячее. Если открытый зуб не реагирует на орошение горячей и холодной водой, то можно предположить, что пульпа мертвая.

2. При целости эмалевого покрова метод орошения непригоден, так как требуется весьма высокая или, наоборот, низкая температура, чтобы вызвать реактивное раздражение пульпы. Поэтому для исследования термической чувствительности зуба с неповрежденной эмалью должны употребляться такие раздражители, которые могут быть точно локализованы.

В качестве температурного раздражителя иногда применяют разогретую на огне гуттаперчу. Небольшой кусочек гуттаперчи, укрепленный на каком-нибудь инструменте, нагревают над пламенем спиртовой горелки и прикладывают к коронке исследуемого зуба. Желательно, чтобы гуттаперча соприкасалась с зубом ближе к шейке, так как в этом месте эмаль наиболее тонкая. Зуб предварительно нужно вытереть ватой досуха и оградить ватным валиком от доступа слюны. На термическое раздражение, переданное через слой эмали и дентина, нормальная пульпа отвечает реакцией, которую пациент воспринимает в виде небольшого по силе и мгновенного по времени болевого ощущения. Конечно, наблюдаются индивидуальные колебания. Поэтому рекомендуется одновременно с больным зубом исследовать и соответствующий ему здоровый. Отсутствие со стороны больного зуба реакции на горячую гуттаперчу говорит за некроз пульпы.

Читайте также:  Пульпит зуба: что это такое и как его правильно лечить

Выбор метода восстановления коронковой части депульпированного зуба

В каких случаях методом восстановления разрушенного зуба будут пломба, вкладка, коронка, коронка со вкладкой?

Согласно утвержденным СтАР клиническим протоколам лечения выбор метода восстановления коронковой части жевательных зубов при лечении болезней пульпы определяется в зависимости от степени разрушения его окклюзионной (жевательной) поверхности. 1

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при I—II классах дефектов В.Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба. 2 Он представляет собой соотношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба.

ИРОПЗ = Площадь «полость-пломба» : Площадь жевательной поверхности

Площадь полости или пломбы определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 мм 2 , нанесенной на прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1 мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм 2 .

Рис. 1. Типичные модели разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

При ИРОПЗ > 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6 показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ > 0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Рис. 2. Пример вычисления ИРОПЗ с помощью компьютера.

А как можно вычислить ИРОПЗ, не имея под рукой миллиметровой бумаги и оргстекла? Предлагаем простой способ. Фотографируем зуб с окклюзионной поверхности на любую камеру и переносим изображение в компьютер. В Adobe Photoshop включаем сетку в меню Вид – Показать – Сетку (при необходимости можно настроить параметры сетки в разделе Редактирование – Настройки). Разворачиваем изображение и прикладываем его к краям сетки (Ctrl-A, Ctrl-T). Отмечаем зоны пломбы/полости «П» в тех квадратиках, где площадь разрушенной поверхности зуба значительно больше, чем сохранившейся. При подсчете общей площади окклюзионной поверхности учитываем квадратики, где ткани зуба занимают более его половины (на представленном снимке общая площадь окклюзионной поверхности зуба составляет 28 квадратиков). Таким образом, у данного зуба ИРОПЗ = 13 : 28 = 0,46, это означает, что в данном случае восстановление зуба пломбой не показано, а показано изготовление вкладки.

Литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба. Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

2. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. – М., 1984. – 31 с.

Причины появления

Кариес развивается в результате воздействия патогенных микроорганизмов на зубную эмаль. В ротовой полости человека находится свыше 700 видов микробов и бактерий.

Но только некоторые из бактерий провоцируют развитие кариеса:

  1. Streptococcus mutans. Не является естественным для микрофлоры полости рта и передается от человека к человеку. Образует кислоту, которая разрушает эмаль.
  2. Actinomyces israelii и Actinomyces naeslundi. Незначительно увеличивают кислотность на поверхности зубов.
  3. Лактобациллы. Сами по себе не вызывают кариес. Однако при образовании дупла их количество увеличивается, что ведет к прогрессированию болезни.
Читайте также:  Воспалилась и опухла десна под коронкой: что делать и как лечить

Появляется средний кариес в результате воздействия совокупности факторов. Эти причины в стоматологии обозначаются «кариесогенной ситуацией».

К факторам, вызывающим кариес, относят:

  1. плохую и несвоевременную гигиену полости рта;
  2. скопление налета и образование зубного камня;
  3. наследственный фактор;
  4. травмы: ожоги слизистой, сколы и вывихи зубов;
  5. патологии зубного ряда: нарушения прикуса, скученность, несвоевременная смена зубов, кровоточивость десен;
  6. нехватка кальция, фтора и фосфора. Дантисты отмечают увеличение случаев заболевания кариесом в последние десятилетия. Они связывают это недостаточным фторированием (в 2 – 5 раз ниже нормы) питьевой воды;
  7. соматические заболевания;
  8. несбалансированная диета: недостаточное потребление овощей, фруктов и большое количество сладких продуктов. Особенно важно ежедневно употреблять твердую пищу (яблоки, морковь), так как отсутствие регулярной нагрузки негативно сказывается на зубной эмали.

Совет! Винить исключительно сладости и газированные напитки в появлении кариеса безосновательно. Они не провоцируют, а только ускоряют патогенные процессы в полости рта.

Принято считать, что кариозный процесс развивается под воздействием трех основных факторов:

Причины появления
  • Наличие соответствующей микрофлоры полости рта.
  • Потребление продуктов питания с повышенным содержанием углеводов.
  • Снижение сопротивляемости твердых тканей зубов к разрушительным условиям полости рта. Это может происходить на фоне общих заболеваний органов и систем.

В патогенезе среднего и других видов кариеса можно выделить несколько теорий возникновения разрушительного процесса. Однако современная стоматология больше склонна считать, что проблема кроется в ферментативном брожении углеводов, которое происходит при непосредственном участии патогенных микроорганизмов.

Существует такое понятие, как кариесогенная ситуация. Это совокупность нескольких факторов, в результате которых риск возникновения разрушительного процесса для эмали возрастает в разы.

К таким условиям относят следующие:

  • Некачественная личная гигиена полости рта (скопление мягкого налета, зубного камня, остатков пищи в межзубных промежутках).
  • Аномалии строения и расположения зубов (тремы, диастемы, чрезмерная скученность зубов, нарушение сроков прорезывания зубов).
  • Аномалии в строении челюстей (прогиния, прогнатия, нарушения в трансверзальном и сагиттальном направлении челюстей).
  • Заболевания пародонта (кровоточивость десен, образование гнойного экссудата в пародонтальных карманах).
  • Общие соматические заболевания.
  • Неполноценная диета.
  • Потребление воды с низким содержанием фтора и кальция.

Патогенез среднего кариеса заключается в поражении всех слоев эмали, пересечении эмалево-дентинной границы и разрушении верхних слоев дентина. При его обнажении происходят необратимые процессы в структуре основного вещества. Дентинные канальцы расширяются, что способствует беспрепятственному проникновению внутрь зуба патогенной микрофлоры.

Клетки одонтобласты подвергаются некротическим и дистрофическим изменениям. Проникая вглубь дентинных канальцев, продукты жизнедеятельности микробов вызывают деминерализацию и размягчение твердых тканей.

Как факторы, способствующие прогрессированию кариеса и переходу его от начальной стадии кариеса к средней, можно отметить:

  • недостаточную гигиену ротовой полости;
  • аномалии развития зубного ряда (неправильный прикус, скученность);
  • недостаток в организме фосфора, фтора, кальция;
  • неполноценный рацион питания;
  • слабую иммунную систему;
  • кровоточивость десен;
  • соматические заболевания;
  • неблагоприятную экологическую обстановку в районе проживания.

Что необходимо знать перед проведением измерения?

Температура тела меняется в зависимости от:

Места проведения измерения. При измерении температуры на поверхности кожи (лоб, мышечные впадины), показатель температуры будет меньше, нежели при ее измерении внутри организма (ротовая полость, влагалще, анус). Об этом мы еще поговорим немного позже.

Времени суток. Суточные колебания температуры могут колебаться вплоть до 0,6 °С. Обычно, утром – с 3 до 6 утра, при условии отдыха, температура у человека пониженная, например, если нормальный показатель 36,6 °С, утром он может составлять 36,0°С. Вечером же, с 17:00 до 21:00, при условии дневной активности человека, температура может подняться на некоторое значение.

Физической активности человека. При обильной физической нагрузке, температура тела может немного подняться.

Периода овуляции. Во время овуляции, у женщин температура может повысить на 0,6-0,8 °С от нормального значения.

Температуры окружающей среды. В жару, температура может повыситься на 0,1-0,5 °С. Очень важно в жаркую погоду не допустить теплового удара.

Возраста. По статистике, чем человек взрослее, тем становится ниже его нормальная температура тела. В детском возрасте, она обычно выше.

Читайте также:  Лечение осложненного кариеса: описание клинического случая

Уходовые средства

Для домашней борьбы с повышенной чувствительностью зубов используются пасты, содержащие такие компоненты, как кальций, калий, фтор.

В России наибольшей популярностью для данной проблемы пользуются средства двух линий – Lacalute и Sensodyne:

Уходовые средства

Пасты и ополаскиватели серии «Lacalut»

Производятся в Германии, выпускаются в следующих вариантах:

  • Паста «Lacalut Sensitive» – активно восстанавливает зубную эмаль; обладает накопительным эффектом – лечебное действие проявляется после наполнения зубной ткани необходимыми веществами.
  • Паста «Lacalut Extra Sensitive». Обновленный вариант предыдущей пасты (дополнен аминофторидом). При ее использовании зубная поверхность покрывается защитной пленкой, из которой фтор поступает в эмаль в течение длительного времени. Она также содержит активные компоненты, притупляющие чувствительность нервных окончаний и позволяющие избавиться от высокой чувствительности эмали. Эффект от действия этого вида пасты проявляется очень быстро.
  • Ополаскиватель «Lacalut Sensitive» – прост и удобен в использовании. Эмаль восстанавливается благодаря наличию в его составе элементов натрия и калия. Присутствие растительных компонентов и антисептиков помогает бороться с кариесом и воспалением десен. Стоматологи рекомендуют использовать это средство и после каждого приема пищи полоскать им рот.
Уходовые средства

Паста «Lacalut Sensitive» Ополаскиватель «Lacalut Sensitive» Паста «Lacalut Extra Sensitive»

Пасты серии «Sensodyne»

Является эффективным средством для борьбы с гиперестзией, страна производства – Англия.

Уходовые средства

Для такого случая рекомендуется использовать два вида паст этой линии для снятия чувствительности:

  • Паста «Восстановление и защита» – реминерализует эмаль зубов путем накопления в ней питательных микроэлементов. Также защищает десны и слизистую оболочку полости рта. Для достижения результата полноценного результата требуется время.
  • Паста «Мгновенный эффект» – в течение короткого времени снимаются болезненные ощущения. При наличии такой чувствительности, что зубная щетка причиняет сильную боль, паста может наноситься на поверхность зуба пальцами. Ее эффективность при этом не снижается.

Паста Восстановление и защита Паста Мгновенный эффект

Уходовые средства

Пасты такого направления у российских производителей пока не могут конкурировать с зарубежными аналогами. Результатом их воздействия является снижение болевых ощущений, но ослабленная эмаль при этом не укрепляется.

Внимание! Зубные пасты, предназначенные для снижения чувствительности зубов, нельзя применять длительное время. После исчезновения симптомов необходимо перейти на пасту повседневного использования.

Уходовые средства

Как проводится процедура

Не нужно настраивать себя сразу на то, что вам будет очень больно при удалении нервов. Сегодня это делается с использованием современных обезболивающих препаратов.

Если в былые времена нерв удаляли при помощи мышьяка, который находился в ротовой полости как минимум неделю, то сегодня эту манипуляцию можно выполнить всего за один визит к стоматологу.

Как это делается:

  • доктор вводит местный анестетик и после того, как он подействует, будет проведена чистка и расширение канала;
  • затем врач обрабатывает ротовую полость антисептическим средством во избежание инфицирования;
  • при помощи специального оборудования удаляется нерв;
  • доктор еще раз использует антисептик и пломбирует канал.

Если существуют какие-то проблемы, специалист может провести манипуляцию немного по-другому. После обработки каналов профессионал закладывает в полость специальное вещество, воздействие которого аналогично воздействию мышьяка, однако вреда от него гораздо меньше.

Временная пломба

После того, как нерв будет ликвидирован, доктор установит временную пломбу и произведет вторичную чистку для удаления некротированных участков. Возможно, придется еще какое-то время походить с временной пломбой и препаратом под ней. И только после того, как специалист полностью убедится в том, что очаг ликвидирован, он установит пломбу на постоянной основе.

После вмешательства зуб может быть чувствительным и даже болезненным на протяжении нескольких дней. Если появилась отечность и поднялась температура, это серьезный повод для обращения к врачу. Чтобы успокоиться, необходимо сделать рентгенологическое исследование и выпить обезболивающее, назначенное врачом.